個案追蹤紀錄表

 

親愛的輔導老師,您好:

    本中心為統計諮詢服務工作的成果,並了解諮詢服務是否有發揮了輔導學生及幫助教師的功效,故設計此追蹤紀錄表,請各位輔導老師撥空填寫。謝謝您的協助。

                    敬祝            教安

澎湖區心理衛生諮詢服務中心敬上

一、個案基本資料:

1.個案姓名:                    2.性別:           3.諮詢次數:

4.就讀學校:                    科別/班級:

二、醫師診斷結果:請勾選

 □1.精神病 □2.人格違常 □3.物質濫用  □4.精神官能  □5.環境適應障礙

□6.出現於嬰兒期、兒童期或青春期的精神疾病 □7.可能為臨床關注焦點的問題            □8.心因性疾病   □9.其他

三、個案目前就學狀況

    □1.仍在校就讀  □2.轉學  □3.已畢業  

□4.已休學   □5.請假中   □6.無法聯繫

四、個案晤談後的轉變

□1.個案行為已改善   □2.個案行為稍有改善   

□3.個案行為未改善    □4.其他(剛開始諮商)

謝謝您的合作!本表填寫完後請傳真至澎湖海事輔導室,謝謝!

聯絡電話:(06)9262756         傳真號碼:(06)9262756

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